Keith Ramstead adında İngiliz bir kalp cerrahının hikayesiyle başlayalım. Yeni Zelanda'da görev yapan bu cerrahın ameliyat ettiği üç hasta, ameliyat sırasında veya hemen sonrasında hayatını kaybetti. Bunun üzerine Ramstead cinayet suçlamasıyla karşı karşıya kaldı. Daha ilginç olan, bir meslektaşının daha önce Ramstead'in yedi ameliyatında ciddi hatalar tespit etmiş olmasıydı. Bu rapor da mahkemeye sunuldu ve cerrah cinayet davasında yargılanmaya başlandı.
Bu trajik vaka üzerine düşündüğümüzde ortaya çıkan soru şu: Acaba bu üç ölüm engellenebilir miydi? Eğer Ramstead yaptığı ilk hatadan itibaren bunları meslektaşlarıyla güvenle paylaşabilseydi, onlardan destek ve rehberlik alabilseydi, belki de bu kayıplar yaşanmayacaktı. İşte tam bu noktada "İnsaf Kültürü" kavramı devreye giriyor.
Kaza Geliyorum Demez mi?
Hepimizin bildiği eski bir söz vardır: "Kaza geliyorum demez." Oysa modern güvenlik bilimi bunun tam tersini söylüyor. Heinrich adlı bir araştırmacının 1931'de ortaya koyduğu ve sonradan geliştirilen kaza piramidi teorisine göre, her büyük kazanın arkasında onlarca küçük kaza, yüzlerce ramak kala olay ve binlerce güvensiz davranış yatıyor. Yani aslında kazalar bize geliyorum diyor, ama biz dinlemiyoruz.
Denizcilik sektöründe de durum farklı değil. Bir gemi kazası meydana geldiğinde hemen sorumlu aranıyor, genellikle kaptan veya zabitler suçlanıyor, işten çıkarmalar yapılıyor. Sonra? Sonra aynı tip kazalar tekrar ediyor. Çünkü sistemdeki asıl sorunlar çözülmüyor, sadece günah keçileri bulunuyor.
Roma hukukundan günümüze gelen "nullum crimen sine lege" yani "kanunsuz suç olmaz" ilkesi, elbette hukuk devletinin temelidir. Ancak bu ilke, suç işlendikten sonra devreye giren reaktif bir sistem yaratmıştır. Modern dünyada artık proaktif, yani önleyici sistemlere ihtiyacımız var. İşte İnsaf Kültürü tam da bunu vaat ediyor.
Havacılığın Kanlı Dersi
27 Mart 1977'de Tenerife'de iki jumbo jet pistte çarpıştı ve 583 kişi hayatını kaybetti. Havacılık tarihinin en büyük felaketi olan bu kazadan sonra sektör radikal bir karar aldı: Artık pilot hatalarını cezalandırmak yerine, bu hatalardan öğreneceklerdi. NASA'nın kurduğu güvenlik raporlama sistemi, pilotlara ve diğer havacılık çalışanlarına şunu vaat ediyordu: Hatalarınızı bildirin, kimliğiniz gizli kalacak ve belirli şartlarda cezalandırılmayacaksınız.
Sonuç muazzamdı. Binlerce güvenlik raporu toplandı, sistemik sorunlar tespit edildi, prosedürler iyileştirildi. Bugün uçak yolculuğu, istatistiksel olarak en güvenli ulaşım yöntemi haline geldi. Bu başarının sırrı ne pilotların mükemmelleşmesi ne de teknolojinin gelişmesiydi. Asıl sır, hata yapma korkusu olmadan çalışabilecekleri bir ortamın yaratılmasıydı.
Havacılıkta "Crew Resource Management" denilen bir sistem geliştirildi. Bu sistem, kokpitteki hiyerarşiyi yumuşatarak en kıdemsiz mürettebatın bile güvenlik endişelerini dile getirebilmesini sağladı. Artık kaptan pilot bile olsa, yardımcı pilot "Bence bu yanlış" diyebiliyor ve bu cesaret hayat kurtarıyor.
Suçlama Kültürünün Bedeli
Kant'ın meşhur kategorik imperatifi der ki: "Öyle davran ki, davranışın evrensel bir yasa olabilsin." Şimdi kendimize soralım: Hata yapan herkesin cezalandırıldığı bir dünya mı istiyoruz, yoksa hatalardan öğrenilen bir dünya mı?
John Rawls'ın "cehalet peçesi" adını verdiği düşünce deneyini denizciliğe uyarlayalım. Yarın hangi gemide, hangi görevde olacağınızı bilmiyorsunuz. Kaptan mı olacaksınız, çarkçı mı, tayfa mı? Ve daha da önemlisi, hata yapacak kişinin siz mi yoksa başkası mı olacağını bilmiyorsunuz. Bu durumda nasıl bir sistem isterdiniz? Rasyonel bir insan, hatanın kaçınılmaz olduğunu kabul eden ve bundan öğrenmeyi teşvik eden bir sistem tercih ederdi.
Suçlama kültürünün psikolojik bedeli de ağırdır. Sürekli "Ya hata yaparsam?" korkusuyla çalışan bir kaptan veya zabit, ironik bir şekilde daha fazla hata yapma eğilimindedir. Stres altındaki beyin, optimal karar verme kapasitesini kaybeder. Korku, yaratıcılığı ve problem çözme yeteneğini köreltir.
Google'ın yaptığı kapsamlı bir araştırma, yüksek performanslı takımların en önemli özelliğinin "psikolojik güvenlik" olduğunu ortaya koydu. Yani takım üyelerinin risk almaktan, hata yapmaktan veya yardım istemekten korkmadıkları ortamlar. İşte İnsaf Kültürü tam da bu psikolojik güvenliği sağlamayı hedefliyor.
İnsaf Kültürü Ne Değildir?
Burada kritik bir noktayı vurgulamak gerekiyor: İnsaf Kültürü, suçların affedilmesi veya sorumsuzluğun teşvik edilmesi demek değildir. Kasıtlı ihlaller, ağır ihmal, madde kullanımı gibi durumlar İnsaf Kültürünün kapsamı dışındadır. İnsaf Kültürü, dürüst hatalar ile kasıtlı ihlaller arasında net bir ayrım yapar.
Amerika'da 2005'te çıkarılan Hasta Güvenliği Yasası, sağlık çalışanlarının hatalarını bildirmeleri durumunda bu bilgilerin mahkemede aleyhlerine kullanılamayacağını garanti ediyor. İngiltere'de NHS, "duty of candour" yani "açıklık yükümlülüğü" getirerek, sağlık çalışanlarının hatalarını hastalarla paylaşmasını zorunlu kıldı. Paradoksal görünse de, bu şeffaflık güveni artırdı ve davaları azalttı.
Japonya'nın "kaizen" felsefesi, sürekli iyileştirmeyi hedefler. Hatalar, utanç kaynağı değil öğrenme fırsatı olarak görülür. "Hansei" denilen öz-eleştiri pratiği, suçlama yerine içsel değerlendirmeyi teşvik eder. Bu yaklaşım, Japon endüstrisinin kalite devriminin temelini oluşturmuştur.
Denizcilik İçin Ne Yapmalı?
Denizcilik sektörü, havacılığın 1977'de yaşadığı paradigma değişimini yaşamak zorundadır. Bunun için öncelikle zihinsel bir devrim gerekiyor. Hata yapan kaptanı veya zabiti ertesi gün kapının önüne koymak belki kamuoyunu rahatlatıyor, ama gelecekteki kazaları önlemiyor. Aksine, diğer denizcileri hatalarını saklamaya itiyor.
"Peer support" yani meslektaş desteği kavramı burada kritik önem taşıyor. Kaza yapan veya hata yapan bir denizcinin meslektaşları tarafından dışlanması yerine desteklenmesi gerekiyor. Bu sadece insani bir davranış değil, aynı zamanda güvenlik açısından da gerekli. Çünkü desteklendiğini hisseden denizci, yaşadığı "ramak kala" olayları paylaşmaya daha istekli olacaktır.
Ulusal düzeyde bağımsız bir güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır. Bu sistem, denizcilere kimliklerinin gizli kalacağı ve belirli şartlarda cezai muafiyet sağlanacağı garantisini vermelidir. Raporlar, suçlu bulmak için değil, sistemik sorunları tespit etmek için kullanılmalıdır.
Denizcilik eğitiminde de köklü değişiklikler yapılmalıdır. Simülatör eğitimlerinde, hata yönetimi ve kriz iletişimi konularına ağırlık verilmelidir. Öğrencilere hata yapmanın normal olduğu, önemli olanın bu hatalardan öğrenmek olduğu öğretilmelidir.
Felsefi Bir Kapanış
Hegel'in diyalektik felsefesi, ilerlemenin tez-antitez-sentez süreciyle gerçekleştiğini söyler. Hatalar, mevcut uygulamaların (tez) sorgulanmasını sağlayan antitezlerdir. Bunları bastırmak yerine, daha iyi sistemler (sentez) yaratmak için kullanmalıyız.
Francis Bacon'ın "bilgi güçtür" sözünü İnsaf Kültürü bağlamında yeniden yorumlayabiliriz: Paylaşılan bilgi, kolektif güçtür. Her saklanan hata, kaçırılan bir öğrenme fırsatı; her cezalandırılan profesyonel, susturulan bir bilgi kaynağıdır.
Thomas Kuhn'un paradigma değişimleri teorisine göre, mevcut sistemin anomalileri biriktiğinde devrim kaçınılmaz olur. Denizcilik sektöründe artan kaza sayıları, düşük raporlama oranları ve sistemik körlük gibi anomaliler, paradigma değişiminin zamanının geldiğini gösteriyor.
Yazımızın başındaki Keith Ramstead vakasına dönelim. Bu vaka bize sadece bir trajedinin anatomisini değil, alternatif bir geleceğin imkânını da gösteriyor. Eğer Ramstead ilk hatasından itibaren güvenli bir ortamda bu deneyimlerini paylaşabilseydi, belki de üç hayat kurtarılabilirdi.
Latince bir deyiş vardır: "Errare humanum est, perseverare autem diabolicum" - Hata yapmak insanidir, ısrar etmek şeytanidir. Suçlama kültüründe ısrar etmek artık mazur görülemez. Denizde can ve mal güvenliği, denizcilerin iş tatmini ve mesleğin itibarı için İnsaf Kültürüne geçiş zorunludur.
Her geçen gün, önlenebilecek kazaların gölgesinde geçiyor. Mesele artık bu dönüşümü yapıp yapmamak değil, ne kadar hızlı yapabileceğimizdir. Çünkü denizler, hatalarından öğrenebilen denizcileri bekliyor.
Yorumlar
Kalan Karakter: