Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı, acente botundan pilot çarmıhıyla gemiye çıkarken denize düşerek vefat eden personel ile ilgili inceleme raporunu tamamladı. Deniz Ticaret Odası konu ile ilgili raporu üyeleri ile paylaştı: " Sayın Üyemiz, Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı'ndan gönderilen 04.04.2023 tarihli ve 1073238 sayılı yazıda, mürettebat transferi esnasında personelin, acente botundan pilot çarmıhıyla gemiye çıkarken denize düşerek vefat etmesiyle sonuçlanan kazaya yer verilmektedir. Bahse konu kazanın nihai inceleme raporunda; -Pilot çarmıhının yüksekliği, SOLAS Bölüm V, Düzenleme 23 ve IMO Kararı A. 1045 (27) gerekliliklerine uygun olarak bota göre ayarlanmadığı, -Çarmıh yüksekliğinin ayarlanması hususunda bot ile gemi arasında iletişim koordinasyon eksikliği olduğu, -Geminin pilot çarmıhının, gerekenden uzun donatıldığı için fazlalık kısmı botun gemicisi tarafından botun baş üstü güvertesine alındığı ve bu durumun çarmıh basamaklarının gemi bordasına tam olarak yaslanmasını engellediği, -Kazazedenin pilot çarmıhına tırmanması sırasında pilot çarmıhının son üç lastik basamağının botun baş üstüne alınması nedeniyle, pilot çarmıhı, botun denizdeki hareketlerinden etkilendiği ve çarmıhın dengesinin bozulduğu, -Bot personelini, gemiadamı çarmıhtan emniyetli tırmanmaya başlayıncaya kadar çarmıhı tutarak çarmıhın stabilizesini korumadığı, -Pilot çarmıhının halatlarının fılasalandığı ve çarmıhın yıpranmış olduğunun görüldüğü, -Kazazedenin, pilot çarmıhında istralya tahtasından sonraki ilk basamağına bastığında, basamağın aşağı doğru döndüğü,. -Gemiadamının pilot çarmıhından çıkarken can yeleği kullanmadığı, -Hava şartlarının kaza oluşumunu etkilediği, -Kazazedeyi kurtarmak amacıyla bot personelinin bottan sarkarak denize düşen kazazedeye ilk olarak iki adet can yeleği ulaştırmaya çalıştığı, sonrasında da kazazedeye can simidi atıldığı, -Denize düştüğü ilk anda tutunabilmesi için kazazedeye, Denize Adam Düşmesi (Man overboard -MOB) özellikli can simidi atıldığı, -Kazadan birkaç dakika sonra gemide MOB Alarmı verildiği, VHF'ten "Denize adam düştü." Mesajının yayınlandığı ve kurtarma operasyonu başlatıldığı, -Kazazede bottan atılan can simidinin ilk anda el incesine tutunabildiği ancak deniz suyunun soğuk olması (7° C) ve bölgedeki akıntı nedeniyle can simidini bıraktığı, -Deniz suyu sıcaklığının soğuk olmasından dolayı kazazedenin hipotermiye etkisiyle bilincini yitirdiği, -Gemi tarafından indirilen kurtarma botunun, kazadan yaklaşık 25 dakika sonra gemiden 100 m açıkta kazazedenin cansız bedenini bota aldığı, -Kurtarma botunda ilk yardım uygulandığı ve cevap alınamaması üzerine son verildiği, -Gemiye çağrılan doktorun kazazedenin öldüğüne karar verdiği, yapılan otopside ölüm sebebinin" boğulma" olarak belirlendiği, -Acente servis botunda denize adam düşmesi halinde kurtarma operasyonu için gerekli ekipmanların (Kurtarma kancası, Jason's Cradle, parampet merdiveni v.b.) bulunmadığının tespit edildiği, -Gemi personelinin role talimleri incelendiğinde de personelin aralık ayında değiştiği göz önüne alındığında Denize Adam Düşme (MOB) talimlerinin zamanında yapıldığına dair deliller sunulamadığı, -Acente botu personelince ulusal mevzuata göre altı ayda bir Denize Adam Düşme role talimlerinin yapıldığına dair kanıtların görülemediği, -Gemiadamı transferinin yapıldığı botun yapısının denizdeki adamı sudan almaya uygun olmadığı sonuçlarına yer verilmektedir. Bu kapsamda Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı'nca - Acente servis botlarında denize adam düşmesi halinde kurtarma operasyonları için gerekli ekipmanların (Kurtarma kancası, Jason's Cradle, parampet merdiveni v.b.) bulundurulmasına yönelik düzenleme yapılmasının değerlendirilmesi, 7/03-23 Acente servis botları için altı ayda bir yapılması gereken Denize Adam Düştü Taliminin kayıt altına alınmasına yönelik düzenleme yapılması ve denize elverişlilik belgesi için yapılacak sörveylerde kontrol edilmesi, -Şirket filosundaki gemilerde Emniyeti Yönetim Sistemi (EYS) kapsamında rutin olarak gerçekleştirilen Denize Adam Düşme talimlerinin, bu kaza sonuçları göz önünde tutularak etkin senaryolara göre tekrar planlanması ve yapılan planlamaya uygun olarak talimlerin personelde farkındalığı artıracak şekilde gerçekleştirilmesinin sağlanması, -Mevcut pilot çarmıhının değiştirilmesi ve her bir kullanımdan önce hazırlanacak kontrol listesi ile aşınma ve yıpranmaya karşı etkin şekilde muayene edilmesi, - Acente botlarında Denize Adam Düşmesi Talimlerinin etkin şekilde yapılması ve Denizden Adam Kurtarmaya yönelik eğitim verilmesinin sağlanması ve denize adam düşmesi halinde kurtarma operasyonları için gerekli ekipmanlarla (parampet merdiveni, jason's cradle vb.) donatılması, tavsiyelerinde bulunulmuştur. Bilgilerinize arz/rica ederim."