Kılavuz Kaptan Transfer Kazalarının Analizi

Kılavuz kaptan transfer operasyonları üzerine uluslararası akademik literatürdeki çalışmaların eksikliğini de göz önünde bulundurarak, doktora tez danışmanım Doç. Dr. Cenk Şakar ile birlikte hazırladığımız “Dynamic Analysis of Pilot Transfer Accidents” isimli makalemiz Eylül, 2023 içerisinde “Ocean Engineering” isimli dergide yayınlanmıştır. Bu yazı vesilesi ile makalenin sonuçlarını özetleyerek sizlerle paylaşmak istiyorum. 

Kılavuz kaptan belirli bir bölge özelinde uzmanlaşmış ve emniyetli seyir konusunda gemi kaptanlarına rehberlik eden kişidir. Kılavuz kaptanın gemiye katılması ve ayrılması sürecini kapsayan kılavuz kaptan transfer operasyonu ise ölümlü kazaların da yaşanabileceği oldukça riskli bir operasyondur. Transfer operasyonlarının doğası gereği, kılavuz kaptanlar gündüz ve gece boyunca, farklı hava koşullarına maruz kalarak birbirlerine göre hareket halinde bulunan deniz üzerindeki iki tekne arasında geçiş yaparlar. 

Kılavuz kaptan transfer operasyonları üzerine uluslararası akademik literatürdeki çalışmaların eksikliğini de göz önünde bulundurarak, doktora tez danışmanım Doç. Dr. Cenk Şakar ile birlikte hazırladığımız “Dynamic Analysis of Pilot Transfer Accidents” isimli makalemiz Eylül, 2023 içerisinde “Ocean Engineering” isimli dergide yayınlanmıştır. Bu yazı vesilesi ile makalenin sonuçlarını özetleyerek sizlerle paylaşmak istiyorum. 

Kılavuz kaptanlar bilgi ve tecrübelerini birleştirerek gemilerin emniyetli bir şekilde manevra yapmalarını sağlarken, aynı zamanda liman tesislerinin korunması ve ticaretin kesintisiz devam ettirilmesi konusunda kamu yararının gözetilmesinde de önemli rol oynamaktadır. Kaza olasılıklarını en aza indirerek liman operasyonlarının kesintisiz devam ettirilmesini sağlayan kılavuz kaptanlar, liman tedarik zincirleri operasyonlarının isimsiz kahramanlarıdır. 

Kılavuz kaptan transfer operasyonu olarak bilinen, kılavuz kaptanın gemiye katılış ve ayrılış süreci dikkatli ve emniyetli bir şekilde yönetilmesi gereken önemli bir operasyondur. Kılavuz kaptan transferi için pilot çarmıhı, kombine donanımı, trapdoor donanımı veya sahil sürme ve borda iskeleleri gibi farklı düzenlemeler kullanılmaktadır. Pilot çarmıhı diğer bilinen adı ile ip merdiven, gemi freeboard mesafesi 9 metrenin altında olduğu durumlarda; pilot çarmıhı ile birlikte borda merdivenin kullanıldığı kombine donanımlar ise gemi freeboard mesafesi 9 metre veya üzerinde olduğunda kullanılmaktadır. Ayrıca gemi freeboard mesafesi 9 metrenin altında olsa bile emniyetli transfer için kılavuz kaptan tarafından kombine donanım hazırlanması talep edilebilir. Belirtilen transfer düzenekleri helikopterin alternatif olarak kullanılabileceği durumlar dışında günümüzde halen en emniyetli transfer sistemleri olmaya devam etmektedir. SOLAS kuralları gereğince de kılavuz kaptan transferi yapan gemilerin uluslararası kaidelere uygun ve kılavuz kaptanların emniyetle gemiye katılıp, ayrılmalarına olanak sağlayacak transfer donanımlarına sahip olmaları gerekmektedir. 

Pilot botundan pilot çarmıhına geçiş veya çarmıhtan pilot botuna geçiş süreci kılavuz kaptan transfer sürecinin kaza olasılığı en yüksek ve riskli olan sürecidir. Pilot botu ve hizmet verilen geminin dinamik çalışma ortamı içerisinde birbirlerine göre hareket ediyor olmaları sebebiyle, fall arrester olarak bilinen dağcıların kullandığı tarzda düşme önleyici ekipmanlar kılavuz kaptan transfer operasyonlarında emniyetli bir şekilde kullanılamamaktadır. Kılavuz kaptan transfer operasyonlarının emniyetli bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için idare, armatör, gemi personeli, kılavuzluk teşkilatları ve çalışanları dahil tüm paydaşların sorumluluğu bulunmaktadır. Bu paydaşlar kazaların önlenebilmesi için ellerinden geleni yapıyor olsalar bile günümüzde halen daha kılavuz kaptan transfer kazaları yaşanabilmektedir. Kılavuz kaptanların hayatları transfer donanımını kullanmayan diğer tarafların elindedir ve kılavuz kaptanlar bu taraflara güvenerek kullandıkları transfer donanımların emniyetli olduğunu varsaymak zorundadırlar. 

Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO), kılavuz kaptan transfer emniyeti üzerine gerekli düzenlemeleri SOLAS Ek 5 Kural 23 ve yönerge A.1045 (27) içerisinde ele almaktadır. İlave olarak farklı sektör tavsiyeleri ve endüstri standartları da bulunmaktadır. SOLAS içerisinde emniyetli kılavuz kaptan transfer düzeneklerinin gereklilikleri, gemi personelinin transfer ile ilgili sorumlulukları, kullanılan transfer ekipmanları ile ilgili kurallar ve uygun aydınlatma ile ilgili kaideler yer almaktadır. IMO yönerge A.1045 (27) içerisinde ise pilot çarmıh ve borda iskelelerine ilişkin minimum standartlar ve yapısal elemanlar ile ilgili gereklilikler belirtilmektedir. Kılavuzluk Organizasyonları için Uluslararası Standartlar (ISPO), kılavuz kaptanları ve kılavuzluk organizasyonlarının kalitesi ile emniyetini arttırmaya yönelik en iyi uygulamaları içeren bir koddur. Uluslararası Kılavuz Kaptanlar Birliği (International Maritime Pilot’ Association-IMPA), uluslararası kılavuz kaptanlar topluluğunu temsil ederek profesyonel ve emniyetli kılavuzluk operasyonlarını teşvik eder. IMPA tarafından yıllık olarak düzenlenen emniyet kampanyaları (safety campaign) kılavuz kaptan transfer donanımları üzerine yine kılavuz kaptanlar tarafından raporlanmış olan eşsiz bir veri analizidir. 2022 senesinde yapılan son kampanyada pilot çarmıhlarının %17,26 sı, kombine donanımların ise %17,40 ı uygunsuz olarak raporlanmıştır. En sık raporlanmış olan uygunsuzluklar ise; transfer donanımının uygun şekilde bağlanarak emniyetle alınmamış olması, uygunsuz şekilde donatılmış askıya alma halatı (retrieval line), uygun olmayan güverte tutamaçları (handholds stanchions) ve pilot çarmıhı basamaklarının yatay olmaması olarak görülmüştür. 2023 yılına ait emniyet kampanyası 01-15 Ekim tarihleri arasında gerçekleştirilmiş olup, sonuçları henüz yayınlanmamıştır. IMPA tarafından yayınlanmış olan ve gemilerde köprüüstü, pilot mahalli gibi yerlerde asılı bulunan “pilot ladder poster” kılavuz kaptan transfer donanımlarının standart özelliklerini gösteren önemli bir görsel kaynak oluşturmaktadır.

Kılavuz kaptan transfer operasyonunu gerektirmeyecek olan “uzaktan (veya karadan) kılavuzluk” kavramı (remote pilotage veya shore based pilotage) teknolojinin denizcilik endüstrisine entegrasyonunun artması ve özellikle pandemi dönemi ile birlikte yapılan araştırmalar ile yakın gelecekte üzerinde tartışmaların artacağı popüler bir konu olarak gözükse de uygulanabilirliği büyük bir soru işaretidir ve konu üzerine kat edilmesi gereken çok yol bulunmaktadır. 

Literatürde kılavuzluk operasyonları üzerine yapılmış incelemeler bulunmasına rağmen, kılavuz kaptan transfer kazalarına yönelik sınırlı sayıda analiz çalışması bulunmaktadır. Kılavuzluk üzerine yapılmış olan akademik araştırmalar daha çok kılavuz kaptanların iş yükü ve yorgunluk yönetimi ile farklı kılavuzluk organizasyon modellerinin karşılaştırılması üzerinedir. Ayrıca simülatör ortamında yapılmış olan çalışmalar ile kılavuz kaptan ve gemi personeli arasındaki iletişim dahil köprüüstü takım yönetimi uygulamalarının incelenmesi üzerine de çalışmalar mevcuttur. 

Araştırma kapsamında gerçekleştirilen literatür çalışması sonrasında kılavuz kaptanların görüşlerine başvurularak, kılavuz kaptan transfer kazalarına sebep olan kök nedenler ortaya çıkartılmıştır. Bu süreçte birbirini kapsayan bazı eksiklikler tek bir kök neden altında toplanmıştır. Örneğin; hasarlı merdiven basamağı, kirli merdiven basamağı ve borda merdiveni tutamaçların uygun olmaması gibi eksiklikler “kötü kondisyondaki borda merdiveni” kök nedeni altında değerlendirilmiştir. Benzer şekilde; kötü durumdaki pilot çarmıhı halatları, çatlak çarmıh basamakları, kirli çarmıh basamakları, uygun kalınlıkta olmayan çarmıh halatları, basamakların yatay olmaması, basamakların uygun aralıklarla yerleşmiş olmaması, basamak bağlantı muska ve marsepetlerin uygun olmaması, çarmıh basamaklarının uygun malzemeden yapılmamış olması ve uygun olmayan basamak ebatları gibi eksiklikler “kötü kondisyondaki pilot çarmıhı” kök nedeni altında değerlendirilmiştir. “Emniyetli şekilde bağlanmamış pilot çarmıhı” kök nedeni ise çarmıh yan halatlarına zarar verebilecek keskin güverte saçı kenarları ve kilit, bar demirler gibi uygun olmayan yöntemlerle pilot çarmıhının güverteye sabitlenmesini kapsamaktadır. Oluşturulan analiz ağ yapısının büyük olması sebebiyle, bu araştırmada gemi tarafı ve transfer donanımının kendisi özelinde kaynaklanan eksikliklere odaklanılmış olup; kılavuz kaptan, kılavuz botu personeli ve kılavuzluk organizasyonu hataları çalışmaya dahil edilmemiştir. Kılavuz kaptan ve ekibi özelindeki hataların ayrı bir ağ yapısı altında sonraki çalışmalarda incelenmesi planlanmaktadır. 

Kılavuz kaptan görüşlerine başvurularak toplanan verilerin bulanık mantık ve hata ağacı analizi ile bayes ağı analiz yöntemlerinin harmanlamasıyla elde edilen kılavuz kaptan transfer kazalarına sebebiyet veren kök nedenlerin ağırlık oranına göre sıralaması şu şekilde elde edilmiştir:

Yukarıdaki tablodan görüleceği üzere kılavuz kaptan transfer kazalarına sebebiyet veren en önemli nedenler sırasıyla “kötü kondisyondaki pilot çarmıhı”, “emniyet kültürü eksikliği”, “yüksek denizler veya ölü dalgalar”, “gemi güvertesinde emniyetli şekilde bağlanmamış pilot çarmıhı” ve “eksik veya uygun olmayan güverte tutamaçları” olarak tespit edilmiştir. “Kısıtlı görüş”, “kılavuz kaptan transferi için yüksek gemi sürati”, “şiddetli yağmur”, “borda merdiveni açısının 45 dereceden fazla olması” ve “çarmıh askıya alma halatının yanlış donatılması” gibi sebeplerin kılavuz kaptan transfer kazalarındaki payının nispeten daha düşük olduğu tespit edilmiştir. 

Kaza oluşmasında yukarıda listelenen tek bir kök nedenin bulunması yeterli olabileceği gibi geçmiş kaza raporlarına bakıldığı zaman çoğunlukla bu nedenlerden birden fazlasının bir arada bulunduğu görülmektedir. 

Kılavuz kaptan transfer kazalarının yukarıda listelenmiş risklerinin elemine edilebilmesi için SOLAS ve IMO tarafından belirlenmiş standartlara uyulmalıdır. Kazaların önlenebilmesi için kapsamlı risk analizleri yapmak ve tehlikeleri ortadan kaldıracak çözümler sunabilmek oldukça önemlidir. Pilot çarmıhı halatlarındaki aşınma ve yıpranma, basamakların sabitleme muskaları, çatlak veya hasarlı basamaklar düzenli kontroller ve donanımın hazırlanması aşamasında kontrol edilmeli, hasarlı çarmıhlar tamir edilmeli veya yenisi ile değiştirilmelidir. Transfer düzenekleri kullanılmadıkları zaman uygun şekilde saklanmalı, güneş ışığı ve deniz suyu gibi dış etkenlerden korunacak şekilde kapela ile korunmalıdır veya storelarda tutulmalıdır. Pilot çarmıhı ve borda merdiveni basamakları yağ veya gres benzeri kaygan kirleticilerden temiz ve boyasız olmalıdır. Gemi personeli donatılacak pilot çarmıhını yan halatları (side rope) üzerinden halatlar ile bağlayarak güverte üzerinde sağlam bir noktaya emniyetle bağlamalıdır. Çarmıh donatılırken ağırlığın basamaklar üzerine aktarılmaması ayrıca önemlidir çünkü çarmıh basamakları bu işlem için tasarlanmamıştır. Olumsuz hava ve deniz şartlarının olduğu durumlarda kılavuz kaptan transfer operasyonu yapılırken ilave emniyet tedbirleri izlenmelidir. 

Gemi personelinin kılavuz kaptan transfer operasyonunun tüm süreçlerini kapsayacak şekilde emniyetli yönetim sistemi planı ve kontrol listelerini takip ediliyor olması emniyeti arttıracak ve gözden kaçabilecek arızaların tespit edilmesini sağlayacaktır.

araştırma olduğu göz önünde bulundurulduğunda, literatürü geniş bir perspektiften inceleyen ve dinamik bir yaklaşım sunarak katkı sağlayan benzer çalışmaların daha da artması gerektiği düşüncesindeyim. 

KAYNAKLAR

-       Dynamic analysis of pilot transfer accidents. Ocean Engineering, 287, 115823 / Cenk Sakar ve Mustafa Sökükcü.