Ankara Feribotu ile Reina 1 gemisi arasında meydana gelen ve 8 denizcinin yaşamını yitirdiği kazanın raporu yayınlandı. Raporda ilginç detaylar var. Rapor, İngilizce olarak hazırlandı. Raporu hazırlayan ise, Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme Bakanlığı Deniz Kazalarını İnceleme Komisyonu (DEKİK).Rapor, kazaya karışan hiç bir tarafı suçlamak amacı gütmüyor. Raporun amacı, kazadan dersler çıkararak ilgili tarafları uyarmak ve benzer kazaların oluşmasını önlemek.Rapor, bu maksatla Uluslararası Denizcilik Örgütü'ne de gönderiliyor. Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO) üye İdarelerden kendi bayraklarını taşıyan bir gemi kazaya karıştığında böyle bir rapor hazırlamasını ve göndermesini talep ediyor. "Mahkemelerde kullanılamaz"Raporda, kaza araştırmasının sadece benzer kazaları önleme amaçlı gerçekleştirildiği özellikle belirtiliyor ve rapor içeriğinin hiç bir şekilde mahkemelerde dava kanıtı olarak kullanılamayacağı vurgulanıyor. Kaza AnaliziKaza analizinin yapıldığı raporda özellikle Uluslararası Denizde Çatışmayı Önleme Tüzüğü'nün "Aykırı Geçiş" başlıklı 15. Maddesinde bahsedilen "Erken ve belirgin manevra" yükümlülüğü hatırlatılıyor. Maddede, "Kuvvetle yürütülen iki teknenin çatışma tehlikesi doğuracak şekilde birbirlerini aykırı olarak geçmeleri halinde, diğer tekneyi sancak tarafından gören tekne onun yolundan çıkacak koşullar elverdiği takdirde diğerinin pruvasından geçmekten kaçınacaktır" hükmünün yer aldığı hatırlatılıyor.Bu kuralın duruma uygulandığında yol verme yükümlülüğünün Reina 1 gemisinde olduğuna değinilen raporda, gemiler arasındaki ilk VHF temasının 2,5 mil mesafedeyken yapılmış olmasının "gecikmeli bir eylem" olduğu belirtiliyor, gemilerin en az 6 deniz mili uzaklıkta iken birbirleri ile temas kurmuş olmaları gerektiği ifade ediliyor. Ayrıca, kazayı önleme amaçlı yapılması gereken erken ve belirgin manevranın gemiler birbirlerine 3 mil mesafede iken bitirilmiş olması gerektiği vurgulanarak, Reina 1 gemisi tarafından yapılan 8-9 derecelik rota değişikliğinin COLREG Kural 16'da değinilen "erken ve belirgin manevra" yükümlülüğünü yerine getirilmiş olarak sayılamayacağı de raporda yer alıyor. Raporda "Yol veren teknenin davranışı" olarak Reina 1 gemisinin yapması gereken manevrayı erken ve belirgin bir şekilde yapmadığı ve bu anlamda COLREG kurallarını tam olarak yerine getirmediği ifade ediliyor. Yol Verilen Teknenin DavranışıRaporda, COLREG gereği "Yol Verilen Tekne" pozisyonunda olan Ankara Feribotunun manevra ve eylemleri de inceleniyor. COLREG Kural 17'de "yol Verilen Teknenin Davranışı" nın belirlendiğine atıfta bulunularak, bu maddede; "İki tekneden birinin diğerinin yolundan çıkmak zorunluluğunda bulunduğu yerlerde diğeri kendi rotasını ve hızını koruyacaktır" denildiği hatırlatılıyor. Ancak maddenin devamında; "Bu kurallar uyarınca yol vermesi gereken teknenin uygun manevrayı yapmadığı görülür görülmez, manevra yapmakla yükümlü olmayan tekne çatışmayı sadece kendi manevrası ile önlemek üzere harekete geçebilir" denildiği de vurgulanıyor. Yine COLREG Kuralının devamında; "Rotasını ve hızını muhafaza etmesi gereken tekne, herhangi bir sebepten dolayı, sadece yol vermesi gereken teknenin yapacağı manevra ile çatışmanın önlenemeyeceği kadar kendisini yakın bulursa, çatışmayı önlemeye yardımcı olacak en iyi hareketi yapacaktır" denildiği de hatırlatılıyor. Kuralda, yol verilmesi gereken teknenin (ilgili olayda Ankara Feribotunun) çatışmayı önleme amaçlı bir manevra yapması halinde bu manevranın hiç bir şekilde "Rotasını iskele tarafa değiştirmek" şeklinde olamayacağının vurgulandığı da raporda yer alıyor. Burada yapılan değerlendirmede; "Ankara feribotu kaptanının, REINA 1 gemisinin çarpışmayı önlemek için gerekli erken manevrayı yapmadığını gördüğü halde, ne VHF ile temas kurmadan önce ne de temas kurduktan sonra, Kural 17 de sözü edilen bu manevrayı yapmamış olduğu, onun yerine çatışmaya çok az bir zaman/mesafe kalana kadar rotasını ve hızını koruduğu" ifade ediliyor. "Reina 1 Vardiya Zabiti, Kaptanı köprüüstüne çağırmalıydı" Raporda; REINA 1 gemisi OOW'sunun (Officer On Watch: Vardiya Zabiti) yani 3. Kaptanının, VHF konuşmalarından anlaşıldığı üzere Ankara Feribotu ile aykırı geçiş yaptığının farkında olduğu ve kaza riskini bildiği halde gemi kaptanını köprüüstüne çağırmaktan imtina etmiş olması bir eksiklik olarak değerlendiriliyor. Raporda şu ifadelere yer veriliyor:"Ancak, anlaşılmaktadır ki, Reina 1 vardiya zabiti, hangi manevrayı yapacağı konusunda tam bir kanaate varamamış, kararsız kalmıştır. Bu da 2,5 deniz mili mesafe kalana kadar hiç bir eylemde bulunmamış olmasından anlaşılmaktadır. Rotasını sancağa değiştirmek yönünde niyeti bulunan Reina 1 gemisi vardiya zabiti, Ankara Feribotu kaptanı ile konuştuktan sonra kararını değiştirmiştir. Yapılan değerlendirmeye göre, VHF temasından önce rotasını sancağa değiştirme niyeti bulunan Reina 1 vardiya zabitinin bu düşüncesi yapılması gereken en doğru manevra hareketi iken, Ankara Feribotu kaptanı ile yaptığı temas niyetinden vazgeçmesine vesile olmuştur. Deniz emniyetinin en önemli gereklerinden birisi, vardiya zabitlerinin kararsız kaldıkları veya şüpheye düştükleri her durumda gemi kaptanlarını köprüüstüne çağırmalarını emreder. Oysa bu olayda Reina 1 gemisi kaptanı ancak çarpışmadan saniyeler önce köprüüstüne çağrılmıştır. Kaptan köprüüstüne vardığında artık çarpışmayı önlemek adına yapılacak bir şey kalmamıştır.""Durumsal Farkındalık"Raporda her iki geminin vardiya sorumluları "Durumsal Farkındalık" açısından da değerlendirmeye tabi tutuluyor. Raporda şu ifadelere yer veriliyor:"VDR verileri ve diğer kanıtlardan anlaşıldığına göre Ankara Gemisi kaptanı Reina 1'in rotasını yanlış algılamıştır. Bunu ortaya koyan deliller şunlardır:Kaptan, Reina 1 vardiya zabitinin rotasını sancağa değiştirmek istemesini uygun bulmamış onun yerine iskelesine 5 derece rota değiştirmesini böylece emniyetli geçiş sağlanabileceğini söylemiştir.VHF konuşmasından sonra Kaptan, gözcüsüne, Reina 1'in kıç taraflarından geçmek istemesini hatalı ve yanlış bir eylem olarak gördüğünü ifade etmiştir. Kazadan sonra şirket yetkilisi ile yaptığı telefon görüşmesinde de Kaptan, reina 1 gemisi ile paralel rotalarda gittiklerini ve Reina 1'in ansızın rotasını kendi üzerine doğru kırdığını söylemesinden de Kaptanın Reina 1 in rotası hakkında yanlış bir kanaate sahip olduğu anlaşılmaktadır. Gerçekte iki gemi birbirlerine 90 derecelik bir açıyla seyretmekteydiler ancak Ankara gemisi kaptanı, Reina 1'in kendisine paralel veya paralele yakın bir rotada seyrettiğini sanıyordu. Öyle anlaşılıyor ki, Ankara ve Reina 1 gemilerinin çarpışmasında kaza dinamiklerinin gelişmesine bağlı olarak durumsal farkındalık ve hiyerarşik durum temel bir rol oynamıştır. Çalışmalar, durumsal farkındalığın üç önemli öğesi olduğunu ortaya koymaktadır. Bunlar, bilgi toplamak, toplanan bilgiyi değerlendirmek ve karşılaşılacak durumlara hazırlıklı olmak olarak özetlenebilir. Ankara Feribotunun sancak kıçomuzluğunda kendisi ile aynı yönde seyreden bir başka geminin olması, Reina 1 vardiya zabitinin Ankara Feribotu kaptanı tarafından yapılan tavsiyeye uymasını açıklamada destekleyici bir durumdur. Reina 1 gemisi vardiya zabiti, eğer sancak tarafa doğru rota değiştirirsem arkadan gelen diğer gemi ile de çarpışma riskine girerim şeklinde düşünmüş olabilir. Bilgi toplamak, durumsal farkındalığın temel öğelerindendir ve bu da durumun nasıl algılandığının derecesine bağlıdır. Örneğin, kaza dikkate alındığında, Ankara gemisinde mevcut durumun algılanması, Kaptanın kullandığı seyir donanımlarının önemli ölçüde nüfuzu altındadır. Toplanan bilginin kalitesinden bağımsız olarak, toplanan bilginin değerlendirmeye tabi tutulması ikinci aşamayı teşkil eder. Burada Ankara Feribotunun kaptanı, kendi durum algılamasının doğru olduğuna öyle inanmıştır ki Reina 1 gemisi vardiya zabitinin kendisine yaptığı doğru manevra önerisini reddetmektedir. Burada ortaya çıkan durum, Reina 1 vardiya zabitinin durumsal farkındalığının doğru ve yerinde olduğunu göstermektedir. Reina 1 vardiya zabiti, aykırı geçiş durumu olduğunu değerlendirebilecek yeterli bilgiyi toplamıştır. Kendi gemisinin yol vermesi gereken gemi olduğunu doğru olarak değerlendirmiştir. Eğer uygun manevra yapılmazsa her iki geminin çarpışabileceğini doğru bir şekilde değerlendirmiştir. Vardiya zabitinin değerlendirmesinden bağımsız olarak, rotada yapılacak bir değişiklik çarpışmayı önlemek bakımından yeterli olmayacaktı. İlave olarak, Reina 1 vardiya zabiti yalnızca durumu değerlendirmekte geç kalmadı, Ankara Gemisi kaptanı ile VHF teması kurmakta da gecikti. Kuvvetle muhtemeldir ki Ankara Feribotu kaptanının kendine güveni ve ısrarı, Reina 1 vardiya zabitinin durum algılamasında ve değerlendirmesinde kuşkuya düşmesine neden olmuştur. Yine kuvvetle muhtemeldir ki Reina 1 vardiya zabiti durumla ilgili tartışmaya girmekten çekinmiştir çünkü, bir başka geminin üzerinde de olsa, karşısında kendisinden çok daha kıdemli ve deneyimli bir denizci bulunmaktadır.""Aşırı kendine güven"Raporda, Ankara gemisi kaptanının, REINA 1 gemisinin kerterizinde belirgin bir değişme olmadığı halde, kendi gemisi çok daha hızlı bir gemi olduğundan, Reina 1 gemisinin önünden kolayca geçebileceğini ve Reina 1 in birkaç derece iskele tarafa rota değiştirmesinin bu geçişi kolaylaştıracağını düşündüğü değerlendiriliyor. Rapor, şöyle devam ediyor:"Reina 1 gemisinin kerterizi değişmediği ve gemiler arasındaki mesafe giderek azaldığı halde, son ana kadar Kaptanın değerlendirmesi değişmedi. Ankara kaptanı, köprüüstündeki serdümene dümeni manuel kontrole alma talimatı vermedi. Oysa manuel kontrol ani bir manevrada dümeni bir taraftan bir tarafa döndürmede işe yarayabilirdi, onun yerine çatışma anına kadar oto pilotta devam etmeyi tercih etti. Ankara gemisi kaptanı çarpışma riski bulunduğu halde son ana kadar aşırı bir kendine güven ile hareket etti. Kendi gemisi Reina 1 den çok daha hızlıydı ve çok daha yüksek manevra kabiliyetine sahipti. Ayrıca kendi mesleki geçmiş ve kariyerine oranla Reina 1 gemisinin vardiya zabitinin daha deneyimsiz olduğunu da biliyordu""Seyir yardımcılarının etkin kullanımı"Raporda; gözcü tarafından haber verildikten sonra, Ankara kaptanının kendi radarında EBL ve VRM yardımı ile (EBL: Elektronik Kerteriz hattı, VRM: Değişken Menzil İşaretleyicisi, Radar terimleri) Reina 1 gemisini izlemeye aldığına değiniliyor. Raporda, devamla şu ifadelere yer veriliyor:"Kaptan, Reina 1 gemisini radarda gözlemeyi çarpışmadan bir kaç dakika öncesine kadar sürdürdü. Radar ekranı, pruva yukarıda/nispi hareket modunda idi (Head Up/Relative Motion Mode). Radarın kullanma talimatında da açıklandığı gibi, radarın ARPA fonksiyonları radar bu modda iken kullanılamaz, bu fönksiyonlar ancak radar Rota Yukarıda (Course Up) veya Kuzey Yukarıda (North Up) ekran modlarında kullanılabilir. kaptan Rota Yukarıda veya Kuzey Yukarıda ekran modlarından birisini kullanmış ve radarın ARPA işlevinden faydalanmış olsaydı REINA 1 gemisinin hakiki rotasını ve CPA'ini (en yakın yaklaşım noktası) kolayca değerlendirebilecekti. Böylece iki geminin rotalarının paralel olmadığını anlıyabilecek ve durumun iki gemiyi çarpışmaya götürmekte olan bir aykırı geçiş olduğunu değerlendirebilecekti. Buna ilave olarak, bir geminin çarpışma riski yaratıp yaratmadığını anlamak için kullanılan yöntemlerden bir diğeri de, cayro ripiterinin hedefe ile birlikte kullanılmasıdır. Bu aracın doğru kullanımı, kerterizin değişip değişmediğini göstermek suretiyle bir geminin çarpışma riski yaratıp yaratmadığını mükemmel bir şekilde ortaya koyabilir. Ne var ki ankara gemisi kapalı köprüüstüne sahiptir ve açık kırlangıç kısmı bulunmamaktadır. Bu yüzden Ankara gemisi kaptanının çarpışma riskini belirlemek açısından cayro ripiteri ve hedefeyi kullanamadığı anlaşılmaktadır. Cayro ripiteri (bir üst kat olan) miyar güvertede bulunmaktadır ve Kaptanın vardiya bölgesini bırakıp buraya tırmanması o an için mümkün değildir. Bunun yerine Kaptan, Reina 1 gemisinin kerterizini radarda izlemeyi yeterli bulmuştur.""Çıplak gözle izleme" Raporda, devamla şu ifadelere yer veriliyor: "Ankara gemisinin Reina 1 gemisii paralel rotada seyrettiğini değerlendirmesinden, gemide çıplak gözle veya dürbünle yeterli izleme yapılmadığını da ortaya koymaktadır. Rüyet durumunun iyi olduğu dikkate alındığında, seyir fenerlerinin görünme açıları dikkate alındığında, iyi bir gözleme yapılmış olsa, Reina 1 gemisinin Ankara gemisi ile paralel rotada seyir yapmadığı kolayca anlaşılabilecekti. Eğer rotalar birbirine paralel olmuş olsaydı, Ankara gemisi "yetişip geçen gemi" pozisyonunda olacak ve bulunduğu noktadan sadece Reina 1 gemisinin pupa fenerini görüyor olması gerekecekti Oysa, Ankara gemisi, bulunduğu mevki itibariyle, Reina 1'in silyon fenerlerini ve sancak borda fenerini görebilecek bir konumdaydı"SONUÇLAR/EMNİYET TAVSİYELERİRaporun son bölümünde, kazadan çıkarılan sonuşlar ile her iki geminin armatörlerine yapılan tavsiyeler yer alıyor.Raporda, deniz emniyetiyle ilgili çıkarılan sonuçlar şu şekilde sıralanıyor:Reina 1 gemisi Uluslararası Denizde Çatışmayı Önleme Tüzüğü uyarınca yol vermesi gereken gemi konumunda olduğu halde, vardiya zabiti, çarpışmayı önlemek için gerekli belirgin ve erken manevrayı yapmamıştır.Ankara Feribotunun kaptanı, yol vermesi gereken gemi konumunda olan Reina-1 gemisinin yapması gereken manevrayı yapmadığını gördüğü halde, kendisi de Uluslararası Denizde Çatışmayı Önleme Tüzüğünde belirtilen önleyici manevrayı yapmamıştır. Her iki gemideki vardiya sorumluları da birbirlerinden çok önceden haberdar olmalarına rağmen aralarında ancak çok az bir mesafe kala VHF teması kurmuşlardır. Ne var ki kurulan VHF teması da soruna açık bir çözüm getirmemiş soru işaretleri devam etmiştir. Reina 1 gemisindeki vardiya zabiti yapacağı manevrayla ilgili kararsız ve şüphe içinde olmasına rağmen gemi kaptanını köprüüstüne çağırmakta çok gecikmiştir. Ankara gemisinin kaptanı, Reina 1 gemisini sadece radarda izlemiş ancak pilotlamamıştır. Bu da kaptanın Reina 1 gemisinin rotası ile ilgili hatalı bir varsayımda bulunmasına neden olmuştur. Ankara gemisi kaptanı, çarpışmayı önlemek için gemisinin rotası ve hızında değişiklik yapması gerekmediğini düşünmekle çok aşırı kendine güvenen bir davranış sergilemiştir. Kazaya karışan gemilerin armatörlerine tavsiye edilen emniyet hususları ise şöyle:Ankara Feribotunun armatörü, gemilerinin köprüüstünde vardiya tutan zabitlerin radarların ARPA fonksiyonlşarını kullanmalarını mutlaka talep etmelidir. Yüzlerce yolcu ve onlarca mürettebatın emniyetinden sorumlu olmanın bilinci ve sorumluluğu içerisinde, Ankara gemisinin armatörünün bir talimat yayınlayarak gemilerindeki ilgili personelin Uluslararası Denizde Çatışmayı Önleme Tüzüğünün gerektirdiği manevraları erken ve belirgin bir şekilde yerine getirmeleri ve gemilere uzaktan manevra yapmalarını sağlamaları gerekmektedir. Ayrıca, diğer gemilerle yapılan VHF konuşmalarında açık ve kolayca anlaşılabilir önermeler kullanılmalıdır. Reina 1 gemisinin armatörü, tüm gemilerine bir talimat yayınlayarak, gemilerindeki vardiya zabitlerinin manevrayla ilgili bir kuşkuları olduğunda, vakit geçirmeksizin gemi kaptanını köprüüstüne çağırmaları gerektiği konusunda gerekeni yapmalıdır. ŞEKİL 1: AIS Görüntüsü ŞEKİL 2: REINA 1 radar ekranında ilk görüldüğünde ekran çıktısı. ŞEKİL 3: AIS Görüntüsü (2. Aşama) ŞEKİL 4: AIS Görüntüsü (3. Aşama) ŞEKİL 5: AIS Görüntüsü (4. Aşama) ŞEKİL 5: Ankara Feribotunun baş bodoslamasındaki hasar. ŞEKİL 6: Ankara Feribotunun baş bodoslamasındaki hasar.(2) ŞEKİL 6: Ankara Feribotunun kaptan köşkü. ŞEKİL 7: Ankara Miyar Güvertesi ve Cayro Ripiteri