Tarihe Geçen Deniz Kazaları ve Önlemler

TARİHE GEÇEN DENİZ KAZALARI, İNCELENMESİ VE ALINAN ÖNLEMLER1. GİRİŞDeniz kazası; gemide olan bir olaydan kaynaklanan ve/veya bir gemi ile ilişkili olarak; beklenmeyen ve irade dışı  oluşan ölüm veya tam/kısmi uzuv kaybı ile sonuçlanan yaralanmalar; insan

TARİHE GEÇEN DENİZ KAZALARI, İNCELENMESİ VE ALINAN ÖNLEMLER

1. GİRİŞ

Deniz kazası; gemide olan bir olaydan kaynaklanan ve/veya bir gemi ile ilişkili olarak; beklenmeyen ve irade dışı  oluşan ölüm veya tam/kısmi uzuv kaybı ile sonuçlanan yaralanmalar; insan kaybı; geminin batması veya kayıp sayılması; gemide ağır maddi hasar meydana gelmesi; geminin çatışmaya uğraması, geminin karaya oturması; gemi veya gemilerden kaynaklı çevresel zarar  oluşması gibi sonuçların bir veya birden fazlasını meydana getiren olay olarak tanımlanmaktadır.

Karaya oturma, çatışma, yangın, patlama, batma veya arıza gibi gemi kazaları (özellikle tanker kazası) neticesinde deniz kirliliği meydana gelmekte, petrol kirliliği insan sağlığına ve deniz canlılarına ve kaza kıyıya yakın yerde meydana gelmişse kıyılara zarar vermektedir.

Çağımızda teknolojik gelişmeler ve büyüyen ticaret hacmine paralel olarak son yıllarda gemilerin boyutları ve tonajları giderek büyümekte özellikle petrol dahil, tehlikeli yük taşıyan gemi sayısında ve taşınan tehlikeli yük miktarında meydana gelen artışlar, seyir, can ve çevre güvenliği açısından ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Özellikle tanker kazaları sonucu denize dökülen petrol ürünleri çevre kirliliğine neden olmuştur.

Can, mal ve deniz çevresini korumak için gerekli önlemleri almak amacıyla deniz kazalarına neden olan faktörleri tesbit etmek, tanımlamak, meydana gelebilecek kazaların önlenmesine ilişkin gerekli tedbirleri almak ve gerekli düzenlemeler yapmak amacıyla deniz kazaları incelenmektedir. Deniz kazalarının incelenmesi, rapor edilmesi ve her Bayrak Devletinin deniz kazasını  incelemek ile yükümlü olduğu  hususu Uluslararası Kanun ve Sözleşmeler ile belirlenmiştir. Ayrıca, Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO) tarafından belirlenmiş kurallar çerçevesinde, denizlerde meydana gelen deniz kazalarının koşullarını ve nedenlerini belirlemeye yönelik temel esaslar uyarınca kazaya karışan ülkeler deniz kazalarını incelemektedir.

2. TARİHE GEÇEN DENİZ KAZALARI

Dünyada meydana gelen büyük deniz kazaları sonucu denizde emniyeti artırmak amacıyla denizcilik ve gemi inşaat alanlarında yapılan çalışmaların kapsamı genişletilmiştir. Can, mal kaybına ve çevre kirliliğine neden olan tarihe geçen önemli deniz kazaları ve bunların sonucunda yapılan incelemeler ve alınan önlemler aşağıda belirtilmektedir:

HMS CAPTAIN (1870): HMS Captain araştırma gemisi Fransa ve İspanya'ya yakın Biscay Körfezi'nde 17 Eylül 1870 yılında alabora olarak batmıştır. 500 kişilik mürettabatından 18 kişi hayatta kalabilmiştir. Kaza sonucunda kazada denge ve fribordun önemi anlaşılmıştır (1).

 TITANIC (1912): Yunan mitolojisindeki en ünlü Tanrılardan birisinin ismi verilen Titanic, Ingiltere’nin Southampton limanından yola çıkmış, 15 Nisan 1912 yılında Newfoundland’da bir buzdağına çarparak batmıştır. Titanic batış anında iki parçaya ayrıldı. Gemini ön kısmı suların basıncına dayanamayarak parçalandı ve saate 30 mil hızla denizin dibine varırken gemini kıç kısmı 50 fet derinlikte çamura batmıştı. Gemide bulunan 2 223 yolcu ve mürettebattan 1 513’ü hayatını kaybetmiştir. Kayıp sayısı 1 572’dir. Gemideki filikaların kapasitesi 1,178 kişilikti bu yüzden insan kaybı çok olmuştur. Geminin batmasında, geminin yapımında kullanılan çok sert ve dolayısıyla esnekliği çok az olan kaliteli çeliğin payının da olduğu düşünülmektedir. Gemi üç saat gibi kısa bir süre içinde Kuzey Atlantik’in buzlu sularına gömülmüştür (2).

ABD'de yayınlanan National Enquirer Dergisinin ortaya çıkardığı gizli raporda  ve 19 nisan 1912 tarihinde tamamlanarak Amerikan Senatosuna sunulan gizli Titanik raporunda facia ile ilgili şimdiye kadar bilinmeyen geminin gözcülerine dürbün verilmediği için buz dağlarının zamanında fark edilip rotayı değiştirmek gibi bir imkanının olmadığı ve gemide yolcuların yarısını bile kurtarmaya yetecek tahliye sandalının olmadığı belirtilmektedir (3).

Titanic faciasının ardından denizci ülkeler, Londra’da bir araya gelmiş olup bu faciadan öğrenilen dersler dikkate alınarak 1914 yılında Denizde Can Emniyeti Uluslararası Sözleşmesi (SOLAS) gündeme alındı. SOLAS’ın Beşincisi 1974 yılında kabul edildi ve halen yürürlüktedir.

Filikaların sayısı, tehlike alarmları, buz devriyeleri, buzlu bölgelerde seyir hızı, Mevki Belirleyiciler (EPIRB), Tahliye Kaydırakları, dalma giysileri, can filikalarının tasarımı vb.gibi konular bu kaza ile SOLAS’da gündeme gelmiştir. 
  
SS MORRO CASTLE (1934): New york City ve Havana arasında seyir yapan lüks bir yolcu gemisi olan Morro Castle’de yangın çıkmış ve gemi yanmış ve 137 yolcu ve gemi mürettabatı hayatını kaybetmiştir. Söz konusu kaza sonrasında yangın emniyeti kuralları geliştirildi. Bugün yangın söndürücü malzemelerin kullanılması, otomatik yangın kapıları, yangın alarmları ve yangın talimatları Morro Castle kazası sonucunda alınan önlemlerdir (4).

DUMLUPINAR (1953): 1953 yılı 3 Nisan'ı 4 Nisan'a bağlayan gece, Dumlupınar denizaltısı Ege'de katıldığı NATO tatbikatından geri dönüş yolunda, Çanakkale Boğazı'ndaki Nara Burnu’nu dönerken İsveç bandıralı yük gemisi Naboland şilebi ile çarpışarak battı. Dumlupınar, 81 denizcimizi kaybettiğimiz. Türk denizaltıcılık tarihinin en acı kazasıdır. Dumlupınar; manevralar boyunca iki gün sualtında kalmış gemi personeli üstün başarı göstermişti. Dumlupınar'ın parçalanan baş bodoslamasından hücum eden dalgalar baş üstü dikilen koca denizaltıyı 81 denizciyle birlikte birkaç dakika içinde yutuverdi.

Aldığı yara sonucu batan ve manevra dairesinde yangın çıkan Dumlupınar'ın kıç torpido bölümündeki 22 denizci sağ kalmayı başarmış, kurtarılmayı bekliyordu. Denizaltının yerini belli eden ve kazazedelerle telefon irtibatı sağlamak üzere yüzeye bırakılan denizaltı battı şamandırası balıkçılar tarafından bulunmuştu. Kazadan yaklaşık on saat sonra olay yerine gelen Kurtaran gemisi personeli aşağıdaki arkadaşlarını kurtarmak için büyük gayret gösterdi. Ancak daha çalışmanın ilk adımında denizaltının battı şamandırası koparıldı ve Dumlupınar'la irtibat kesildi. Çan kılavuz teli olmayan denizatlıya ulaşmak daha da imkansız bir hal aldı .

Kaza sonrası Dumlupınar Denizaltısı, boğazın 84 metre derinlikdeki zemine, 15 derece sağa yatık bir açıyla oturdu. Denizaltının kıç toprpido bölmesinde mahsur kalan 22 denizci, acil-imdat telefon şamandırasını su üzerine fırlattı. Bu şamandıra sayesinde, batık denizaltı ile su üzeri arasında kablo ile telefon bağlantısı kuruldu. Kurtarma çalışmalarının imkansızlaşmasından sonra, şiddetli boğaz akıntısından dolayı telefon kablosunun kopmasından hemen önce son kez haberleşildi. Mahsur kalan 22 kişi arasında en rütbeli olan denizaltı adına konuşan Deniz Astsubay Çavuş Selami ÖZBEN’in son sözü  Vatan Sağolsun"du. Eğer Dumlupınar'ın şamandırası kopmasaydı dalgıçlar telefon kablosuna tutunarak aşağıya inecek ve Kurtaran gemisindeki çan telini denizaltının kurtarma kapağına takabilecekti (5).

SS ANDREA DORIA (1956): Döneminin 1,200 yolcu ve 500 mürettebat kapasiteli en büyük ve en hızlı İtalyan gemisi Andrea Doria radar kullanım hatası sebebiyle geminin su alması ve sancak filikanın kullanılamaması ve yeterli filika olmaması nedeniyle batmıştır. ANDREA DORIA gemisi, 25 Temmuz 1956 akşamı 1 134 yolcu ve 572 mürettebat ile kısıtlı görüş şartlarında New York’a seyrederken Stockholm feribotu ile Atlantik okyanusunda, iki geminin birbirleri ile mutabakata varamaması nedeniyle çatışmışlardır. Kaza sonucu ANDREA DORIA gemisi sancak tarafına yatmış, su almaya başlamış ve batmıştır. Filikaların yeterli sayıda olmaması can kaybını arttırmıştır. Ancak, haberleşmedeki gelişmeler ve diğer gemilerden yardıma gelinmesi neticesinde 46 yolcunun çatışma nedeniyle ölmesine karşın 1 660 yolcu ve mürettebat kurtarılmıştır.

Kaza sonrası yapılan inceleme ve araştırmalar neticesinde radar eğitimlerinin geliştirilmesi ve kısıtlı görüş şartlarında seyir konuları hakkında yeni kurallar çıkmıştır. SOLAS değişikliği gündeme gelmiştir (6).

LAKONIA (1963): Southhampton’dan Kanarya Adaları’na seyir yapan Lakonia 22 Aralık 1963’de kuaför salonunda çıkan yangın neticesinde 95 yolcu ve 33 mürettebat olmak üzere toplam 128 insan hayatını kaybetmiştir. Hayatını kaybedenlerin yalnızca 53’ü yangın nedeniyle diğerleri ise yaşanan panik nedeniyle düşme ve yaralanmalardan, boğulmadan hayatını kaybetmiştir. Yangın alarmı sesinin bazı yolcular tarafından hiç yada çok kısık duyulması ve gemiyi terk esnasında panik yaşanması nedeniyle kayıp artmıştır. Söz konusu kaza neticesinde yangın emniyeti kuralları geliştirildi (7).  

Şekil 1: Lakonia Gemisi
 

TORREY CANYON (1967): 18 Mart 1967’de 120 000 ton ham petrol taşıma kapasitesi ile döneminde dünyanın en büyük süpertankerlerinden bir tanesi olan Torrey Canyon,  navigasyon kural hatası nedeniyle Sicilya Adaları ve İngiltere’de Land’s End karaya oturmuş ve çok büyük bir deniz kirliliğine yol açmıştır. Gemiden 31 000 000 galon (120 000 ton) petrol denize dökülmüş petrol tabakası İngiltere ve Fransa arasında denize yayılmış, 15000 deniz kuşu zayi olmuş ve kirliliğin etkileri yıllarca sürmüştür. 1973 Denizlerin Gemiler Tarafından Kirletilmesinin Önlenmesine Ait Uluslararası Konvansiyonu (MARPOL) gündeme gelmiş ve  CLC 1969-Petrol Kirliliği Zararları için Sivil Sorumluluk konusundaki Uluslararası Antlaşma gibi yeni kurallar oluşturulmuştur (8)

Şekil 2: Torrey Canyon Gemisi

INDEPENDENTA (1979): İstanbul boğazı’nda söz konusu kazaların en büyüklerinden biri 15.11.1979 tarihinde haydarpaşa önlerinde Romen bandıralı 88 285 GRT’lik Independenta tankerinin bir 5 298 GRT’lik evriali isimli bir yunan tankeri ile çarpışması sonuncunda 95 000 ton petrol denize dökülmüş, deniz ve çevre kirliliğine neden olmuş, 43 denizci hayatını kaybetmiştir (9). 

Şekil 3: Independenta Gemisi

HERALD OF FREE ENTERPRISE (1987): İngiliz Kanalı’nda Dover ve Calais ile Dover ve Zeebrugge arasında sefer yapan M/S Herald of Free Enterprise Ro-Ro gemisi 6 Mart 1987’de sabahın erken saatlerinde Zeebrugge’den kalkış yaptıktan sonra geminin baş vizörün kalkıştan önce kapatılmaması sebebiyle içeri giren su gemiyi batırmıştır. Kazada 193 yolcu hayatını kaybetti. Deniz suyu sıcaklığının 3 °C olması kazada daha fazla insanın ölmesine neden olmuştur. Kazaya, vizör kapatmakla görevli şahsın ihmalkarlığı ve uyuya kalması sebep olmuştur. Kaza sonrasında SOLAS incelemeleri hızlanmış ve Uluslararası Güvenli Yönetim (ISM) Kod kapsamında gemilerin gemide ve karada güvenli işletilmesi kodu yürürlük çalışmaları başlamıştır (10).

EXXON VALDEZ (1989): Exxon Valdez tankeri Alaska’da Valdez petrol terminalinden 23 Mart 1989’da ayrılmış olup 53 milyon ABD galon ham petrol taşıyordu. Kaza sonrası gemiden 10,8 milyon ABD galonu (40,9 milyon litre) ham petrol denize dökülmüş olup 28 000 km² ham petrol denize yayılmıştır.

24 Mart 1989 yılında meydana gelen “Exxon Valdez” kazasının ardından, 1992 yılında IMO tarafından kabul edilen değişiklikler ile; 6 Temmuz 1996’da veya daha sonra inşa edilen yeni tankerlerin çift cidar olması, mevcut tankerlerin ise, prensip olarak teslim tarihinden sonraki 30 yıldan daha geç olmamak üzere hizmet dışı bırakılması kararı alınmıştır (11).

1999 yılında “Erika” ve 2002 yılında “Prestige” felaketlerinin ardından, sırasıyla, 2001 değişiklikleri ile; mevcut tek cidarlı tankerlerin hizmet dışı bırakılması için öngörülen tarihin prensip olarak 2015 yılına, 2003 değişiklikleri ile de; bu tarihin 2010 yılına çekilmesi kararları alınmıştır (11).
ESTONIA (1994): Estonia 28 Eylül 1994’de Baltık Denizi’nde battı. Söz konusu kaza 852 kayıp ile 20.yüzyılın sonlarında meydana gelen en büyük insan kaybının olduğu deniz kazasıdır. Kazanın baş vizörlerin kilidinin arızalanması nedeniyle olduğu belirtilmiştir. Kaza sonrasında, Ro-Ro Yolcu Feribotlarının denge koşulları, Hızlı Kurtarma Botları gereksinimleri ve Denize Adam Düştü Botları gündeme geldi.

1999 yılında vardiya standartları, özel eğitim gereksinimleri, tüm yolcu gemilerinde mürettebatın insan davranışaları konusunda eğitimi ve kriz yönetiminin ele alınması ve değişiklikler gündeme geldi (12).

NASSIA (1994): 13.03.1994 günü 100.000 ton petrol taşıyan Kıbrıs Rum Kesimi bandıralı Nassia tankerinin bir kuru yük gemisi ile İstanbul boğazında çatışması sonucu büyük bir yangın çıkmış ve 30 kişi ölmüştür (62). Denize 20 000 ton petrol dökülmüş olup Nassia yara alarak infilak etmiştir. Tanker günlerce yanarak İstanbul’u tehdit  etmiş olup, oluşan çevre kirliliğinin önüne geçilememiştir (9).

MV ERIKA (1999): 37.000 DWT kapasiteli Erika tankeri İtalya’ya doğru seyir halinde iken, 12 Aralık 1999’da Fransa’nın Britanny kıyılarında tekne kısmında önemli çatlakların oluşması nedeniyle Fransız makamlarından sığınma talep etti.  Geminin sığınma talebini Fransız makamları geri çevirdi ve gemi 31.000 MT Fuel Oil yükü ile birlikte batarak Fransa’nın karşılaştığı en önemli kirlilik olaylarından birisine sebep oldu. Geminin yol açtığı kirlilik nedeni ile 206 milyon Euro tutan 6872 dava açıldı. IMO, 1999 da ERIKA kazasından sonra sığınma alanları konusunu MSC gündemine aldı (13).

PRESTIGE (2002): 13 Kasım 2002 günü Saat 14:15 sıralarında 77,127 ton ham petrol taşıyan 26 yaşındaki Prestige tankeri İspanya’nın Atlantik kıyısı açıklarında ağır hava koşulları nedeniyle Finisterre Burnu’nun 27 Mil açığında borda saçı çatlaması ile yakıt sızdırmaya başladı. Kısmen az bir sızıntısı olan geminin kurtarılmasının tek çaresinin sığınma limanı olduğunu kabul etmeyen İspanyol otoriteleri, geminin ekonomik bölgesi içine girmesini yasaklayınca tam 6 gün boyunca ağır hava koşullarında Atlantik’te bekleyen tanker, 19 Kasım 2002 de İspanyol kıyılarından 133 mil açıkta ortadan ikiye kırıldı. Personel tahliye edildi. 77.000 Ton Fuel ham petrol denize dökülmüş olup  yıllarca İspanya ve Fransa kıyılarını kirletmeye devam etmiştir. Kazanın başlıca nedeni geminin yaşlı olması dışında kötü hava koşullarıydı. Söz konusu kaza sonucunda tankerlerde çift cidar uygulaması başlatılmıştır.

Şekil 4: Prestige Gemisi

Ayrıca, PRESTIGE gemisinin batmasından sonra da IMO 23. meclis kararında (Kasım/Aralık 2003) sığınma alanları ile ilgili iki karar kabul edilmiş olup bunlar; A.949(23) Yardıma İhtiyaç Duyan Gemiler İçin Sığınma Alanları Konusunda Rehber Bilgiler ve A.950(23) Deniz Yardım Hizmetleri (MAS)’dir. IMO’nun sığınma alanları ile ilgili A.949 sayılı kararı, yardıma ihtiyaç duyan, ancak personel emniyetinin tehlikeye düşmediği gemiler için geçerlidir. İnsan canı tehdit altında olduğu zaman (geminin batma durumu gibi) SAR konvansiyonu uygulanacaktır (13).

3. DENİZ KAZALARININ İNCELENMESİ

Deniz Kazalarının İncelenmesine ilişkin Uluslararası Kanun ve Sözleşmeler ile Deniz Kazaları İncelemesinin gerekliliği, rapor edilmesi ve her Bayrak Devletinin inceleme ile yükümlü olduğu Sözleşme maddeleri aşağıda belirtilmektedir:

Birleşmiş Milletler Deniz Hukuku Sözleşmesi, 1982 (The United Nations Convention on the Law Of Sea (UNCLOS): Madde 94

Denizde Can Emniyeti Uluslararası Konvansiyonu 1974 (International Convention for the Safety of Life at Sea  (SOLAS): Bölüm I Kural 21

Denizlerin Gemiler Tarafından Kirletilmesinin Önlenmesine Ait Uluslararası Konvansiyon, 1983 (International Convention for the Prevention of Pollution From Ships (MARPOL): Madde 4, 6, 8 ve 12, Ek I Kural 9(3) ve 10(6), Ek II Kural 10(3) (1)

Gemi adamları Eğitimi, Sertifikalandırılması ve Vardiya Tutma Esasları Uluslar arası Konvansiyonu, 1978 (International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW): Reg. ¼ 

Uluslararası Yükleme Sınırı Konvansiyonu, 1966 (International Convention on Load Lines (LL): Madde 23

Balıkçı Gemilerinin Emniyeti ( Torremolinos ) Protokolü, 1977 (Torremolinos International Convention For The Safety Of Fishing Vessels (SFV): Madde 7

Uluslararası Çalışma Örgütü (International Labour Organisation (ILO): ILO No : 134 (Madde 2-3) ve 152 (Madde 36 ve 39)

IMO Deniz Kazaları İnceleme Kodu (Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents, IMO Res. 849 (20): Uluslararası Denizcilik Örgütü Kaza İnceleme Kodu, sadece tavsiye niteliğinde olup 1997 yılından itibaren bütün kaza incelemelerine uygulanmıştır.

Denizlerde seyir, can ve mal emniyetinin artırılması ve benzer deniz kazalarının önlenmesi amacıyla, 18 Haziran 2003 tarihinde, Denizcilik Müsteşarlığı bünyesinde “Deniz Kazalarını İnceleme Komisyonu” (DEKİK) kurulmuştur. DEKİK, denizlerimizde meydana gelen veya bayrağımızı taşıyan gemilerin karıştığı, deniz kazalarının koşullarını ve nedenlerini belirlemeye yönelik temel esaslar uyarınca deniz kazalarını incelemekte olup çalışmalarını başarılı olarak sürdürmektedir.

4. SONUÇ VE DEĞERLENDİRME

Dünyada meydana gelen can, mal kaybına ve çevre kirliliğine neden olan tarihe geçen önemli deniz kazaları neticesinde IMO tarafından Denizde Can Emniyeti Uluslararası Sözleşmesi (SOLAS) Sözleşmesi, Denizlerin Gemiler Tarafından Kirletilmesinin Önlenmesine ait Uluslararası Konvansiyon (MARPOL), CLC 1969-Petrol Kirliliği Zararları için Sivil Sorumluluk konusundaki Uluslararası Antlaşma, Uluslararası Güvenli Yönetim (ISM) Kod vb. gündeme alınmıştır.

Söz konusu kazalar neticesinde filikaların sayısı, tehlike alarmları, buz devriyeleri, buzlu bölgelerde seyir hızı, Mevki Belirleyiciler (EPIRB), tahliye kaydırakları, dalma giysileri, can filikalarının tasarımı vb.gibi konular SOLAS’da gündeme gelmiş, yangın emniyeti kuralları, otomatik yangın kapıları, yangın alarmları ve yangın talimatları vb. yangın emniyeti geliştirilmiş, radar eğitimlerinin geliştirilmesi ve kısıtlı görüş şartlarında seyir konuları hakkında yeni kurallar çıkmış, Ro-Ro Yolcu Feribotlarının denge koşulları, Hızlı Kurtarma Botları gereksinimleri ve Denize Adam Düştü botları, kriz yönetimi gündeme gelmiş ve tankerlerde çift cidar uygulaması başlatılmıştır.

Deniz kazalarına ilişkin istatistik analizleri, deniz trafiğinde modern teknolojinin daha fazla kullanımına paralel olarak kazaların azaldığı, ancak kazaların nedenleri arasında “insan hatası” oranının arttığını göstermiştir İngiltere Deniz Kazaları Araştırma Bürosu (MAIB)’nun Ağustos 1999 yıllık Raporu’nda pek çok kazanın ticari baskılar ve tasarruf nedeniyle ucuz olduğu için tercih edilen kalifiye olmayan insan gücü kullanılması yüzünden meydana geldiği belirtilmiştir. IMO’nun dünyada oluşan gemi kazalarına ilişkin yaptığı istatistiklerde insan hatası payı %80-85 arasındadır (14, 15).

Bilindiği üzere; deniz, liman ve tersanelerde emniyet ve güvenliğin sağlanması, insan hayatının korunması birinci öncelik olmalıdır. Dünya deniz ticaretinin, limanların ve tersanelerin etkin biçimde işleyişi emniyet ve güvenliğin sağlanması ile mümkündür.Her ne kadar yapılan araştırmaların sonucu kazalarda insan hatasının payının yüksek olduğunu gösterse de gemide, liman ve tersane işletmelerinde kalifiye insan gücü kullanılmaması, personele gerekli eğitimin verilmemesi, modern teknolojinin ve gerekli teçhizatın kullanılmaması kazalara neden olmakta ve insan hatası olarak değerlendirilmektedir. Söz konusu önlemler yeterince alınmadan sadece insan hatası olarak değerlendirmek ne derece doğrudur? 

Emniyeti bir sistem olarak düşünürsek; deniz, doğal koşullar, gemi, liman, tersane, insan gücü, teknoloji, ekipman, teçhizat, hukuki mevzuat ve finansal kaynaklar sistemin elemanlarıdır. Sistemi meydana getiren elemanların hepsinin  arasında ilişki mevcuttur.  Sistemin elemanlarından birinin etkin çalışmaması kazalara neden olabilir. Belki de buzdağına zamanında fark edemediği için çarpan Titanic’in  gözcülerine dürbün verilseydi rota değiştirilecekti ve büyük ölçüde insan hatası olarak görülen bu facia olmayacaktı!