Keith Ramstead, Yeni Zelanda’ya yerleşmiş İngiliz kalp ve göğüs cerrahıydı. Yeni Zelanda'da kalp cerrahı olarak çalışırken ameliyat ettiği hastalardan üçü ameliyat esnasında veya hemen sonrasında öldü. Keith Ramstead, cinayetle suçlandı. Bu suçlamadan b
Keith Ramstead, Yeni Zelanda’ya yerleşmiş İngiliz kalp ve göğüs cerrahıydı. Yeni Zelanda'da kalp cerrahı olarak çalışırken ameliyat ettiği hastalardan üçü ameliyat esnasında veya hemen sonrasında öldü. Keith Ramstead, cinayetle suçlandı. Bu suçlamadan bir süre önce meslektaşlarından bir başka doktor yazdığı bir raporda Ramstead’in ameliyatlarını incelediğini ve 7 ameliyatta ciddi hatalar yaptığını tesbit ettiğini belirtmişti. Bu rapor da mahkemeye gitti. Bunun üzerine cerrah Ramstead, cinayet suçuyla yargılanmaya başlandı.
Bu olayı incelediğimizde Ramstead’in çalışma ortamının “suçlama kültürü” ile beslenen bir ortam olmayıp, “insaf kültürü” diye Türkçeye çevirebileceğimiz “Just Culture” ortamı olması halinde aslında bu 3 cinayetin işlenmesinin önlenmiş olabileceği sonucuna varabiliriz. Şöyle ki:
Ramstead, 7 ameliyatında ciddi hatalar yapmıştır. Bu hataları bir meslektaşı fark ettiği için bilebiliyoruz. Ama meslektaşlarının fark etmediği pek çok başka hatalar da yapmış olmalıdır. Peki Ramstead bu hatalarından hiç kimseye bahsetmiş midir?
Eğer Ramstead bu hatalarından çevresindeki meslektaşlarına bahsetmiş olsaydı acaba ortak destek ve çözüm anlayışıyla 3 cinayetin işlenmesi önlenebilir miydi? Günümüzde yeni yaygınlaşmaya başlayan “İnsaf Kültürü” (Just Culture) bu sorunun cevabını “evet, önlenebilirdi” şeklinde veriyor.
Hakkaniyet (İnsaf) kültürü; aslında suç işleyenleri cezadan kurtarmayı veya suça cezai muafiyet sağlamayı değil; insanların suça giden yolda yaptıkları ilk hataları anlatmaktan korkmamalarını sağlayan bir çevre oluşturup, bu yolla nihai olarak suçun veya kazaya neden olacak davranışların engellenmesini amaçlıyor.
Günümüzde denizcilik sektörü de dahil olmak üzere kazalardan sonra yapılan uygulamalar çoklukla “suçlama kültürü” (Blame Culture) çerçevesinde karşımıza çıkmaktadır. Bu kültürde her koyun kendi bacağından asılır anlayışı hâkimdir. Kazadan sonra da doğal olarak eğer gemi söz konusuysa kaptan veya zabiti sorumlu tutulmaktadır. Eğer kanunen ceza uygulanması gerektiren sonuç ortaya çıkaran bir kaza söz konusu ise, zaten hukuksal süreç işlemektedir. Ancak kanunen cezai müeyyide uygulanması gerekmeyen sadece maddi hasarla atlatılmış kazalarda bile “suçlama kültürü” çerçevesinde o kazaya karışan kaptanın veya zabitin ertesi gün işine son verildiği son yıllarda sıklıkla yapılan bir uygulama olarak görülmektedir.
Suçlama Kültürü (blame culture) kapsamına giren bu uygulamanın kendi içerisinde bir mantığı yoktur diyemeyiz. Bu mantığa göre kaza yapan kişi cezalandırıldığında hem diğerlerine kaza yapmamaları için gözdağı verilmiş olmakta; hem kaza yapan kişi gemi veya kurumda tutulmayarak kamuoyu baskısından sakınılabilmektedir. Kamuoyu da suçlama kültürü yoğrulduğundan sistem hata yapanı cezalandırmayı kaçınılmaz sonuç olarak çoklukla dayatmakta ve ancak bu şekilde kamuoyu tatmin olmaktadır.
Son yıllarda kazaları önlemeye yönelik olarak yapılan çalışmalarda suçlama kültürü de sorgulanmaktadır. Sorgulamada; temel amaç olarak yukarıda anlattığımız kaza sonrası işlemlerin daha sonraki kazaları engellemek adına ne derece başarılı olduğu irdelenmektedir. Bunu yaparken de kaza piramidi ana öğelerden birisi olarak kullanılmaktadır.
Kaza piramidi bizim özdeyiş olarak bildiğimiz “kaza geliyorum demez” anlayışının pabucunu dama atan bilimsel veriler ortaya koymaktadır. Bu verilere göre kazalar aslında “geliyorum” demektedir.
Yazının girişinde anlattığımız Cerrah Keith Ramstead olayında olduğu gibi, kazalar aslında pek çok emniyetsiz işlem, yakın kaza riski, kazaya yakın durum gibi safhaların sonunda ortaya çıkmaktadırlar. Ancak bizler suçlama kültürü içerisinde kazaya yakın durumların rapor edilmesini bildirilmesini teşvik eden bir ortam yaratamadığımızdan aslında kazanın geliyorum dediği bu safhaları bilmemekte ve değerlendirememekteyiz. Kazaya yakın durum yaşayanlar veya emniyetsiz bir eylem yapanlar da bu işi veya eylemi yakın çalışma arkadaşlarına anlatıp neden oldu ve bir daha olmaması için neler yapılabilir sorularına cevap aramak yerine, bu soruların cevabını ya kendi kendine bulmaya çalışmakta veya olayı kendi kendisine de unutturarak yok sayma yoluna gitmektedirler. Bu da aslında zamanında önlem alınırsa önlenebilecek olan kazaların ortaya çıkması şeklinde sonuçlanmaktadır.
Kaza piramidi nedir?
Günümüzde yapılan çalışmaların ortaya koyduğuna göre denizcilikte havacılıkta veya diğer taşımacılık türlerinde meydana gelen her kazanın öncesinde kazayla sonuçlanmayan ama daha fazla sayıda kazaya yakın durum, yine kazayla sonuçlanmayan ama çok daha fazla sayıda yüksek riskli eylemler ve emniyetsiz eylemler mutlaka yaşanmıştır. Bunlar arasındaki rakamsal ilişki konusunda değişik görüşler olsa da kazaya giden yolda ortaya çıkan safhaların bir piramit oluşturduğu konusunda artık görüş birliğine varılmıştır.
Elbette ki her emniyetsiz veya yüksek riskli eylem kazayla sonuçlanmamaktadır. Zaten kaza piramidi de bunu ortaya koymaktadır. Ancak kazanın öncesinde aynı konuda mutlaka kazaya yakın durumlar veya emniyetsiz eylemler yaşandığı kesindir.
İnsaf Kültürü (Just Culture)
Burada sorulması gereken kritik soru şudur: Kazaların önlenmesinde önemli bir etken olarak ortaya çıkan emniyetsiz eylemlerin ve kazaya yakın durumların raporlanması ve bunların incelenerek daha sonra olması olası kazaların önlenmesi adına, insan faktörüne nasıl bir ortam yaratmalıyız? Nasıl bir çalışma ortamı yaratmalıyız ki, bireysel hatalar rapor edilebilsin ve bu hatalar üzerine gerekli yorumlar yapılarak daha sonra bunlardan dolayı oluşacak kazalar önlenebilsin?
Günümüzde bu konularla ilgilenenler arasında artık suçlama kültürü ile bunun başarılamayacağı konusunda tam bir görüş birliği vardır. Havacılık sektörü suçlama kültüründen insaflılık kültürüne geçmiş bulunmaktadır. Özellikle 1977 yılında Tenerife havaalanında 2 jumbo jetin pistte çarpışarak 583 yolcunun yaşamını yitirmesi sonrası havacılık sektörü bu kültür değişimini başlatmış ve bugün pek çok havayolunda artık suçlama kültüründen vazgeçilmiştir.
Günümüzde denizcilik sektöründe de yavaş yavaş suçlama kültürünün yerini insaf kültürünün alması yönünde gelişmiş ülkelerde ilk adımlar atılmış ve doğal olarak zaman alacak bu süreç başlatılmıştır.
İnsaf kültürü, suçun affedilmesi demek değildir. İnsafl kültürü adı üzerinde olduğu gibi her meslek adamına yargısız infaz yapılmasını önleyici bir çalışma ortamı yaratılmasını sağlamak anlamına gelir. Meslek adamından en iyi profesyonel verim alınması ancak bu şekilde mümkün olabilmektedir. Kaza yaparsam ne olur, işimden mi olurum, patronum kızar mı şeklinde kabahatli çocuk psikolojisi altına girmesi meslek adamını "insan hatası" yapma dolayısıyla kazaya yakın durum ve kazaya neden olma açılarından daha zayıf hale getirmektedir. "İnsaf kültürü" bu bakımdan özellikle çok sayıda kişinin can, mal ve çevre güvenliğinden sorumlu olabilecek meslekleri yapan pilot, kaptan veya kılavuz kaptan gibi meslek adamlarının günümüzde üzerinde durması ve yaratılması için gereken süreçleri ortak çabayla başlatması gereken bir kavramı anlatmaktadır.
Peer Support
Peki insaf kültürü hayata geçirecek kavramlar sadece kaza sonrası hakkaniyetli uygulama mı olmalıdır? Hiç kimse yalnız başına tek başına bırakılmış olarak yaşamadığına göre, kaza yapan kişinin çalışma arkadaşlarının tutumu ne olmalıdır? İşte bu nıktada gelişmiş toplumlarda ortaya çıkarılan kavram; “Peer support” olarak adlandırılıyor. Türkçeye “Meslektaş Desteği” olarak çevirebileceğimiz “Peer support” kaza yapan meslek adamını diğer meslektaşlarının ayrıştırmaması, izole etmemesi ve onu manevi baskı altına almaması gibi bir dizi yaklaşımı öngörüyor. Peer support, insaf kültürünün vazgeçilmez bir öğesi olarak karşımıza çıkıyor. Meslek adamları bu desteği hissettikleri bir ortamda çalıştıklarında yaşadıkları kazaya yakın durumları, riskli olayları veya bizzat kendi yaptıkları operasyonel hataları kendi meslektaşlarıyla paylaşma ve tartışma konusunda kendilerini daha rahat hissediyorlar. Bunun sonucunda oluşan ortamda kazaya giden yoldaki safhalar daha iyi irdelenebiliyor, kazaya yakın durumlar azaltılarak nihai sonuç olan kaza riskinin azaltılması ve ortadan kaldırılması da mümkün olabiliyor.
Sonuç
Günümüzde kazaları azaltmanın yolu olarak suçlama kültürünün ortadan kaldırılarak yerine suçlamayı esas almayan insaf kültürünün yerleştirilmesi ön plana çıkmıştır. İnsaf Kültürü göreceli olarak yeni bir kavramdır ve denizcilik sektöründe henüz pek bilinmemektedir. Ancak denizcilikte ileri ülkeler bu konuyu konuşmaya başlamışlardır.
İnsaf kültürünün asıl gerekçesi şudur: kaza yapan meslek adamını ertesi gün kapının önüne koymak belki insanları rahatlatmakta ancak daha sonra meydana gelebilecek kazaları önleme adına kesinlikle olumsuz etki yapmaktadır. Bu şekilde insaf kültürü oluşmadığı gibi "peer support" ortamı da gelişemediğinden çalışma alanı (domain) kaza riskine daha açık hale gelmektedir. Ayrıca; kaza yapan kaptanın veya hata yapan gemiadamının kapının önüne konması, mevcut çalışanlar üzerinde de olumsuz baskı oluşturduğundan kazaya yakın durumların veya riskli eylemlerin rapor edilmesi söz konusu olmadığı gibi meslektaşlar arasında da paylaşılmasına olanak vermeyen bir ortam oluşturmaktadır. Böyle bir ortamın daha sonra meydana gelecek kazaların önlenmesinde avantaj sağlamayacağı açıktır.
Günümüzde artık kazaların incelenmesine dayanan geleneksel yaklaşım bize kazaların önlenmesi için oluşmalarında en önemli etken olan insan faktörünü incelemek adına yeterli veriyi sağlayamamaktadır. Onun yerine çalışma ortamının günlük rutini içerisinde oluşan olayların kazayla sonuçlanmasalar bile insaf kültürü çerçevesinde oluşmuş bir ortamda paylaşılarak irdelenmesi ve böylelikle kazaya giden yolda kilometre taşlarının temizlenmesi deniz taşımacılığının daha güvenli haale getirilmesi ve riklerin en aza indirilmesi yolunda günümüzde en kabul edilen yöntem olarak ortaya çıkmaktadır.
