ABD Sahil Güvenliği, Ever Forward'ın Chesapeake Körfezi'nde karaya oturmasıyla ilgili soruşturmayı tamamladı. Soruşturmada olay, gemi kritik bir dönüş yapmak üzereyken dikkati dağılan pilottun açık bir insan hatası vakası olarak değerlendirildi.
Baltimore'dan devam eden seferinde gemiye kılavuzluk yapan Maryland pilotunun ehliyeti askıya alındı. Ayrıca kılavuz kaptan, karaya oturmaya neden olduğu için potansiyel olarak hukuki yükümlülüklerle karşı karşıya kaldı.
ABD Sahil Güvenlik, karaya oturmadaki kilit sorunları "seyrüsefer sırasında durumsal farkındalığı ve dikkati sürdürememe ve yetersiz köprü kaynak yönetimi" olarak tanımladı.
Hong Kong bandıralı konteyner gemisi Ever Forward (127.000 dwt), köprüde lisanslı bir Maryland Eyalet Pilotu ile 13 Mart 2022'de yerel saatle 18:00'den kısa bir süre sonra Norfolk, Virginia'ya gitmek üzere Baltimore, Maryland'deki Seagirt limanından ayrıldı. 11.850 TEU kapasiteli 1.095 fitlik gemi, halat taşıma sorunları nedeniyle hareketinde biraz gecikti, ancak ABD Sahil Güvenlik müfettişleri hava durumu veya başka koşullar olmadığını belirttiler. Baltimore'dan ayrıldığında gemide 4.964 konteyner vardı.
Müfettişler, pilot tarafından herhangi bir dönüş emri verilmediğini belirlediler ve görünüşe göre üçüncü zabit hatayı fark ederek geminin hızını ve yönünü defalarca seslendirdi. Üçüncü kaptan, müfettişlere, pilotun bu sırada cep telefonuna baktığını söyledi. Pilotun, kendi elektronik navigasyon cihazı ile geminin Elektronik Harita Görüntüleme ve Bilgi Sisteminin (ECDIS) farklı bilgiler gösterdiğini tespit etmesi yaklaşık bir dakika sürdü.
Müfettişler, karaya oturduktan birkaç dakika sonra ikinci zabit tarafından arşivlenen geminin Ses Veri Kaydedicisinin yanı sıra diğer verileri ve görüşmeleri inceledi. Pilotun, gemiden ayrılana kadar kadar geçen 126 dakikalık yolculuğun toplam yaklaşık 61 dakikasında kişisel cep telefonundan beş telefon görüşmesi yaptığını veya aldığını ve ayrıca mesaj atıp e-posta yazarken gözlemlendiğini tespit ettiler. Dönüş kaçırıldığında pilot bir e-posta yazıyordu.
Sahil Güvenlik ayrıca, pilotun seyrüsefer yaptığı gemilerdeki ekipmanlara güvenmediğini ve tüm navigasyon için Portatif Pilot Ünitesini kullanmayı tercih ettiğini vurguluyor. Raporda, "Kendisine ait olmayan gemi ekipmanına güvensizliğini ve bir pilot onu kullanırken ekipmanın kırılma örneklerini gerekçe göstererek, seyir halindeyken kasıtlı olarak başka herhangi bir navigasyon ekipmanı kullanmama pratiği içindeydi" deniyor.
